【精选】护理记录单书写范例

 时间:2019-01-19  贡献者:奋斗一生

导读:本书所叙述的护理文书除传统的体温单,医嘱单,护理记录单,手术记录单,护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例 1:1-11 13:15 于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于 右手输液中,林 格组 500ml 60gtt/min,余 200 ml,自

本书所叙述的护理文书除传统的体温单,医嘱单,护理记录单,手术记录单
本书所叙述的护理文书除传统的体温单,医嘱单,护理记录单,手术记录单

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例 1:1-11 13:15 于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于 右手输液中,林 格组 500ml 60gtt/min,余 200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差, 痛苦貌 , 舌淡, 苔薄白, 脉玄细, 查体温 36.8 脉搏 98 次/分呼吸 23 次/分血压 96/56mmHg 入 院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十 二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示 了解。

2、样例 2:1-11 14:00 病人于 14:00 由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套 管针, 患者神志恍惚、 颜面浮肿, 双球结膜水肿, 测血糖 11.1mmol/L,T37.7 ℃ p92 次/分 R20 次/分 Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征) ,病人主诉不适症状 (头迷、头痛、恶心) ,患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗) , 将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10 T36 ℃,P86 次/分,R20 次/分,Bp120/80mmHg。

言语流利,四肢肌力Ⅴ 级,周身皮 肤完好。

心电监护示:心率 86 次/分,律不齐,房颤。

自诉: “心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束, 于 3L/min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。

2、样例 21-11 13:30 T36 ℃,P86 次/分,R20 次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿 管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿 370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间 应予记录。

1、样例:患者血常规回报:RBC 2.5 Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞 200ml,输血前测体温 36.8℃, 由护士 XX 与 XX 核对无误后于三时二十分输入,15 滴/分,30 分钟后患者自诉无不适,调滴数 为 50 滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。

- 25 -

四、出院护理记录出院护理记录书写应注明:出院时间,对于出院指导的重要内容应记录;特殊用药、需出院后 连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

1、样例患者 XXX,男,XX 岁,以胆结石于 X 年 X 月 X 日入院,于 X 月 X 日在全麻下行腹腔镜胆 囊摘除术,术后各项护理措施到位,患者今日要求出院,嘱其出院后注意休息,进清淡饮食,禁 食肥甘厚腻之品,保持心情舒畅以利肝气通调达,气血调和。

患者及家属表示了解。

五、需要明确的问题(一)患者自述的记录。

患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料,是必须要记录的。

在书写时,原则上要记患者的 原话,并且加双引号。

如果已经整理了,就不要加双引号。

因为病人有很多的方言,口头语或者 俗话,很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的,所以护理记录患者自述时大多不 加双引号。

但是如果记录的确为患者自述语言,则应加上引号。

(二)病情的观察和记录护士每天都要反复进行同一项护理操作,要对患者病情进行监测和观察,那么常规观察和护 理项目应该如何记录呢?如果首次记录中,患者病情稳定,无不适症状,而且在以后的观察中, 病情也比较平稳,那么记录的间隔时间可以适当延长,可以不记录观察的内容,但要记录按时进 行了观察与护理。

如果首次记录中,患者有某些异常情况,后边的记录应随着病情变化随时记录。

例如,什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等,采取了什么样的相应措施,效果如 何,这些都是必须记录的。

护士在对病人病情进行观察时,要观察的内容包括: 第一,患者和家属的主诉和患者的不适感觉; 第二,观察到或检查到的患者病情的变化; 第三,各种疾病的初期症状和合并症;第四,各器官、各系统功能障碍表现的症状。

(三)连续的护理记录护理记录应记录患者病情的动态变化,例如患者入院时存在的症状,如心悸、心前区疼痛等, 在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。

体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。

有引流管的患者,要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。

留置导尿的患者,如果拔除尿管以 后,要记录患者排尿的情况。

(四)护理措施记录1、护士独立操作的:给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等 2、执行医嘱的:根据医嘱所执行的护理、治疗措施 3、合作的措施:气管切开、心肺复苏、换药等(五) 护理措施:指已实施的护理措施。

从病情观察,健康教育,护理治疗措施 3 方面考虑帮助患者机能恢 复的措施:如促进肠蠕动帮助病人翻身 3 次,床边坐起 4 次,每次 15 分钟,教会病人做深呼吸。

- 26 -

(六)效果记录效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观 察,记录应是客观评价,忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。

应用患者的自我感觉的变化、 生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。

(七)健康教育记录对常规的宣教,可以不记录具体内容,只写宣教的项目;对有不安全因素的患者进行的教育 指导应记录;对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录 “进行告知” ;特殊宣教项目 需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况;特殊告知项目需让患者或家属复述、演 示,了解患者和家属已掌握的情况并记录,如不能掌握要及时与相关人员反映并记录;(八)转床的记录因为许多的医疗护理文书,都需要写病人的床号,所以应该要求医生要下转床的医嘱,然后护 士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。

转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号 括上,然后在后面写上新的床号,而不是将其勾掉。

而且,护理记录中应该注明转床时间。

若再 更换护理记录单时,括号部分就不用再填写,直接写新床号即可。

(九)请假的记录病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情,患者擅自离院,特别是未在 病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录,并注明报告医生的时间。

例如:护理记录 为“病人非要外出,已劝告病人外边天冷,但病人坚持,已嘱病人外出要多穿衣服” 。

此记录会误 认为护士已同意病人外出。

这种记录不严谨,说明护士的法律意识淡薄。

应记录为“病人要求外 出,值班护士不同意,于 XX 时查房发现病人离开病房,于 XX 时返回。

(十)转护单的记录一般患者出现病危要转记特护记录单,病危终止后要转记一般护理记录单,并在特护单或一般 护理记录单上书写。

如: 1、患者病情危重, 医嘱已下病危通知, 护理记录单转至特护记录单。

(书写在一般护理记录单上) 。

2、患者病情逐渐稳定,医嘱已停止病危通知,特护记录单转至一般护理记录单。

3、入院后即为危重患者,直接记录在特护单上,病情平稳后再转记。

(十一)医嘱的记录长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况,医生不可能把所有的常规内容都 写在医嘱上,但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。

如 1、医生开出的级别护理:一级护理,要求每 15—30 分钟巡视患者一次,应建立巡视卡及时 记录巡回情况、巡回时间并签名。

2、气管切开的患者:医嘱开出按气管切开术后护理常规,而我们就要为患者每 30 分钟或 2 小时吸痰一次,按时气管内滴药,每日做口腔护理两次,防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等 内容如实记录下来。

3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。

4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。

如应用硝酸甘油、硝普钠、- 27 -