护理记录模版(加中医)

 时间:2018-06-30 04:07:56 贡献者:岸芷汀兰760317

导读:新入院患者护理记录书写模版:病员因“XXXXX”入院,轮椅推入病房,精神稍差,舌 XX,苔 XX,脉 XX, 二便 XX,纳食 XX,予吸氧 2L/分,安置心电监护示:窦律,HR 次/分。测随机血糖:XXmmol/L

中医表格式护理记录单
中医表格式护理记录单

新入院患者护理记录书写模版:病员因“XXXXX”入院,轮椅推入病房,精神稍差,舌 XX,苔 XX,脉 XX, 二便 XX,纳食 XX,予吸氧 2L/分,安置心电监护示:窦律,HR 次/分。

测随机血糖:XXmmol/L,病员既往有糖尿病史,自诉无药物过敏史。

入院后 MEWS 评分: X 分, 跌倒风险筛查评分为: X 分, 评估病员为跌倒高危患者。

予 Braden 评分为: X 分,压疮低危患者,导管风险评估评分为:X 分,暂无拔管风险。

Barthel 评 分为:X 分,为轻度依赖。

协助少部分生活护理,加强照护及基础护理。

入院后 予入院介绍,医嘱为一级护理,干预措施及护理计划:1、严密观察病员生命体 征变化,必要时行床旁心电监护。

2、遵医嘱用药,行药物相关知识指导。

3、饮 食指导:低盐饮食。

4、防跌倒: (1)床档保护病员。

(2)行预防跌倒、坠床知 识告知,加强陪护。

(3)将用物放于患者方便使用的位置。

(4)教会病员使用呼 叫器。

防压疮: (1)使用气垫床。

(2)保持床单元及衣物平整、清洁。

(3)行预 防压疮宣教。

防噎呛:指导并协助病员进餐。

5、适量活动,持续低流量吸氧。

6、 协助医生完善相关检查,并及时做好检查指导。

7、协助病员生活护理,提高生 活质量。

8、根据辨证,执行辨证施护。

要求: 1、新入院患者必须有个体化的护理计划及健康教育计划,可参照以上模版,根 据患者疾病不同,各种评分不同做适当调整。

2、新入院患者必须写重要既往史、过敏史。

如患者无药物过敏史,就直接记录 为患者无药物过敏史。

3、住院期间的护理措施必须与入院护理计划相呼应,体现计划的落实及效果评 价,根据病情应有相应的中医护理知识并以中医术语的书写方式体现。

4、年轻护士如遇书写困难,请及时询问护士长或高年资护士。

 
 

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