护理文书书写规范2018.2.27最终

 时间:2018-07-05 04:04:16 贡献者:三院护理张

导读:护理文书书写规范 (2018 年 2 月 26 日第三次修订) 护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士在护理活动中对获得 的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱

护理文书书写规范2ppt
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护理文书书写规范 (2018 年 2 月 26 日第三次修订) 护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士在护理活动中对获得 的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

包括体温单、医嘱 单、病危(病重)患者护理记录单、手术护理记录单等。

基本要求: 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范, 使用蓝黑墨水、碳素墨水书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色 油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、护理文书应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理文书书写应当规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰, 表述准确,语句通顺,标点正确。

4、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清 楚可辨,并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩 盖或去除原来的字迹。

5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24 小时 制记录。

一、体温单 1、楣栏项目:包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住 院号。

2、日期栏:每页日期栏的第一日填写年、月、日,其余只填写日; 如遇到新的月份或年度,应填写月、日或年、月、日。

3、住院天数栏:自入院当日开始计数,直至出院。

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4、手术日期栏:用红色墨水笔填写手术或分娩后日数,以手术或分 娩次日为第一日,填写“1” ,依次填写至 14 日。

在手术或分娩当日手术 日期栏相应时间内 40~42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或 “分娩” ,字迹清晰。

若在 14 日内患者做第二次手术,应在手术当日填 写“手术 2” 。

将第 1 次手术日数作为分母,第 2 次手术日数作为分子 填写在手术后天数栏内,依此类推。

5、注意事项:在体温单 40~42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格 填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩;除手术、分娩和出院不写 具体时间外,其余时间均采用 24 小时制,精确到分钟。

6、诊断变更:用铅笔划一箭头后书写新的诊断,在次周按新的诊断 写。

如诊断较多,写 2 个主要诊断。

(一)体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制, “×”表示腋温, “●”表示口温, “⊙”表 示肛温,相邻体温之间以蓝线相连。

2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示,绘制在降温前体 温的同一纵格内,并用红虚线与降温前的体温相连,下次测得的体温用 蓝线与降温前的体温相连。

3、体温低于 35℃(含 35℃)时,为体温不升,在 35℃横线下测量 时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升” ,不再与前次和下次测得体 温相连。

4、体温单按要求绘制: (1)如患者发热,在临近时间段绘制。

采取降温措施 30 分钟后, 及时复测体温数值较前升高,红圈在上,红虚线向上相连。

降温后体温第 1 页

无变化,应记录护理记录单。

(2)新入院、转科患者体温正常时,06:00、14:00 每日 2 次测量 并绘制,连测 3 天。

(3)择期手术患者,术前 1 日 18:00、术晨 06:00 进行测量。

如连 台手术,根据手术具体时间测量体温。

(4)术后 3 天及患者体温≥37.5℃,06:00、10:00、14:00、18:00 每日 4 次进行测量。

体温持续 3 天处于正常范围,改为每日 1 次,14:00 测量。

(5)体温≥38.5℃,02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00 每日 6 次进行测量。

若体温持续 3 天<38.5℃且≥37.5℃,改为每日 4 次测量。

若体温持续 3 天处于正常范围,改为每日 1 次,14:00 测量。

(二)脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示,相邻脉搏之间以红线相连。

2、脉搏与体温重叠时,在体温符号外画红圈。

3、脉搏短绌时,心率以红圈“○”表示,相邻脉搏与心率以红线分 别相连,两连线的空白区,以红笔划直线填满。

(三)呼吸曲线的绘制 1、呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

如每日记录呼 吸 2 次以上,应当在相应的栏目内上下交错记录,第 1 次呼吸应当记录 在上方。

2、使用呼吸机的患者,呼吸以黑○ R 表示,在相应时间内体温 34℃ 横线下顶格用铅笔划○ R , 相邻的○ R 之间不连线, 连续应用时每日 14:00 记录 1 次。

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(四)体温单底栏填写要求 1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏, 数据以阿拉伯数字记录,只填写数字,免记单位。

在每页下方填写住院 周数。

2、 大、 小便次数每 24 小时记录 1 次, 填写 (前 1 日 14:00-当日 14:00) 24 小时的次数。

3、大便以次数为单位, “※”表示大便失禁, “☆”表示人工肛门, 未解大便以“0”表示;灌肠以“E”表示,灌肠后排便以“E”作分母, 排便次数作分子。

如:灌肠后无大便以 0/E 表示,灌肠后排便 1 次以 1/E 表示,灌肠前自行排便 1 次,灌肠后又排便 1 次以 1 /E 表示,灌肠 2 次 后排便 4 次以 4/2E 表示。

4、小便以次数为单位,失禁以“※”表示;留置尿管、膀胱造瘘管 以“C”表示,如: “1500/C”表示留置尿管患者排尿 1500ml。

留置尿管 当日记录为次/量 ml,例:2/2000ml。

留置尿管期间以“C”表示,例: 2500/C。

拔除尿管当日记录量 ml/次,例:2000ml/2。

5、出入液量以 ml 为单位,填写(前 1 日 08:00-当日 08:00)24 小时出入液总量。

不足 24 小时的,从开具医嘱起记录出入液量,注明统 计小时。

6、血压以 mmHg 为单位。

Qd、Bid 测量的血压填写在相应日期栏内, 每日测量 3 次以上的血压须记录在护理记录单上。

7、体重以 kg 为单位。

新入院患者当日须测量体重并记录,不能测 量的患者应注明“轮椅”或“平车” 。

住院患者每周测量记录 1 次体重, 病情危重或卧床的患者,在体重栏内填写“卧床” 。

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8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称,两种以上(含两种)药物过 敏应记录“多种药物” 。

住院期间发生的药物过敏,须填写在当日日期栏 内。

9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。

二、医嘱单 1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名,执行时 间采用 24 小时制。

2、执行医嘱时,严格执行查对制度。

医嘱执行后应注明执行时间并 签全名,执行时间应具体到分钟。

长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单 内注明执行时间并签全名;临时备用医嘱如过期未执行,护士用红色墨 水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字,签名应清晰完整。

3、一般情况下,护士不执行口头医嘱,口头医嘱仅限于紧急抢救、 手术时执行,护士执行时必须复诵一遍,确认无误后方可执行。

保留用 过的空安瓿,以备查对。

将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。

抢救结束后 6 小时内,医生根据抢救用药记录补开医嘱。

执行护士应在 抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。

4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间,中间用 竖线相连。

不同执行时间之间的医嘱,不得用竖线相连。

5、药物过敏试验由医师开具医嘱,皮试结果阳性者标注“+” ,阴 性者标注“-”表示。

三、护理记录单 护理记录是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录,包括患者 生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等,第 1 页

应根据相应专科护理特点书写。

1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊 断及页码。

患者诊断发生变更时,及时填写变更后的诊断。

2、首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间,续页只填写 月、日和时间;遇到新年度应填写年、月、日。

每页第一次记录填写日 期和时间,其后只写具体时间,连续记录时如上页未写完,更换页面可 不写日期。

3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液 量等。

计量单位写在标题栏内,记录栏内只填数字。

4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化(主诉、 症状、体征) 、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情 变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理 状况,饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅,引流液 的颜色、性质和量。

手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名 称、返回病房时间及引流情况等。

5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据,并在相应栏目内记 录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标,依据病情及时规范记录。

6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程 观察结果等。

规范记录输血开始时间、滴速(输血起始速度宜慢) ,观察 15 分钟后根据患者病情调整的输血滴速,输血结束时间及患者情况。

7、规范记录出入液量并定时总结。

入量(单位为 ml)项目包括使 用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输 注的营养液等,出量(单位为 ml)项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。

8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢第 1 页

救护理措施、停止抢救时间等,并于抢救结束后 6 小时内据实补记。

9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。

10、记录要求: (1) 转科患者: 转出科室应记录患者病情、转科原因、 转入科室等。

转入科室在护理记录单中及时记录患者病情、治疗及护理措施。

(2)住院期间:患者出现病情变化及时记录,包括危急值、发热、 输血、化疗、放疗,及行特殊检查、治疗(牵引、腰穿、骨穿、中心静 脉置管、PICC 置管)等。

(3)手术记录: ①术后严格按照医嘱记录患者生命体征。

使用心电监护,每 2 小时 或遵医嘱记录。

未使用心电监护患者至少记录三班。

②行胸腹腔灌注置管术时,需建立围手术期护理记录单,术后 1 日 每班观察并记录。

持续行胸腹腔灌注化疗时需记录在护理记录单。

(4)出入液量的记录: ①一般患者在出入液量记录单记录 24 小时出入液量,应划双蓝线, 在蓝线内标注小时数及总量。

②病危患者在护理记录单中记录 24 小时出入液量,应划双蓝线,在 蓝线内标注小时数,在相应格内填写总量。

(5)引流管的观察与记录:需每日 3 班观察并记录引流情况,包括 置管位置、引流液的颜色、量、性质及局部皮肤情况。

引流液及时倾倒 并记录。

每班、24 小时的总量应记录在病情观察及措施内。

四、患者入院护理评估单: 皮肤情况未进行表述的,可选择“其他”一栏,在“其他”一栏中第 1 页

标注:详见护理记录单。

五、血糖监测单 记录具体时间并注明监测时间段。

六、跌倒风险评估单 入院患者均应进行跌倒风险评估。

评估分值为 0,不必建立评估单。

首次风险评估由责任护士在本班完成,患者病情变化、手术随时评估, 高度风险患者(评分≥7 分) ,每周评估 1 次。

转科患者转入科室重新评 估。

七、压疮记录 1.压疮护理评估单:针对危重、卧床、活动受限、强迫体位、极度 消耗、大小便失禁、水肿等患者进行压疮风险评估,填写压疮护理评估 单。

入院患者均进行评估, 评分>18 分者, 无需填写评估单。

评分在 15-18 分者每周评估 1 次;评分在 13-14 分者,每周评估 2 次;评分≤12 分者, 每周评估 2-3 次,病情变化随时再评估。

转科患者转入科室重新评估。

2.手术患者按手术压疮评估单填写。

3.压疮报告单:带入压疮、院内压疮由责任护士在本班完成。

4.难免压疮报告表: (1)申报条件: Braden 评分≤12 分者或以强迫体位,如:骨盆骨 折、高位截瘫、心力衰竭、生命体征不稳定等病情严重、医嘱严格限制 翻身为基本条件,并存极度消瘦、高度水肿、大小便失禁 3 项中的 1 项 或 1 项以上即可申报难免压疮。

(2)转科处理措施只写代码。

5.皮肤压疮观察表:接班者严格查看患者压疮情况,及时准确记录。

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八、Barthel 指数评定量表: 1.新入院患者进行评估。

2.患者发生病情变化、手术后及时进行评估。

3.每项目空格内填写具体分值,最后计算总分。

九、疼痛评估单 疼痛原因:疾病、外伤、手术 1、记录方法: (1)疼痛部位:表中背面未显示的部位,可以在“部位”一栏中使 用汉字说明(比如:眼睛、口唇等) 。

( 2)患者转科后转入科室继续使用已建立的《疼痛护理评估记录 单》 ,并进行评估。

(3)采取护理措施⑨其他,应注明“应用药物” ,同时在护理记录 单中详细记录给药的药名、给药途径,且应在 30 分钟后疼痛评估单再次 评估疼痛分值,护理记录单中记录给药的效果。

2、评估要求 (1)疼痛评分>0 分建立《疼痛护理评估记录单》 ; (2)轻度疼痛(1-3 分)每天评估一次; (3)中度疼痛(4-6 分)每班评估一次; (4)重度疼痛(7-10 分)患者疼痛时即给予评估; (5)医师给予用药缓解疼痛时,用药半小时后要给予评估记录; (6)术后和应用镇痛泵患者应建立《疼痛护理评估记录单》 ,每班 至少评估 1 次,连续 3 天,3 天后根据疼痛评分执行。

十、营养测评单第 1 页

1、新入院患者给予营养测评,首先进行“预测评” ,如果任何一个 问题的答案为“是” ,则进入“正式筛查” 。

在正式筛查中,营养风险正 式筛查评分≥3 分,患者存在营养风险,需要医师请营养科会诊。

2、长期卧床、身体挛缩,无法测量体重、身高的患者,BMI 无需测 评。

3、患者主观整体营养状况测评表(PG-SGA) ,适用于肿瘤患者。

4、内分泌科患者营养状况测评表,内分泌科住院患者适用。

十一、护理健康教育计划单、护理计划单 患者转科,转出科室停止护理计划。

转入科室根据患者病情重新建 立护理健康教育计划单、护理计划单。

十二、患者误吸护理风险评估表: 1、新入院患者进行误吸风险评估,评分<10 分者无需建表。

2、误吸风险评估为中度危险以上的患者(评分≥19 分) ,每周评估 1 次。

患者病情变化随时评估。

十三、保护性约束护理评估单: 1、 遵医嘱实施保护性约束的患者, 家属需签署 《保护性约束告知书》 。

每 2 小时观察记录一次,每 2 小时给予松解保护 15-30 分钟,观察约束 部位皮肤情况并记录。

2、进行镇静的患者采用 RASS 镇静程度评估表评估。

十四、住院患者走失风险评估表: 新入院患者进行走失风险评估,评分≤2 分者无需建表。

病情发生 变化随时评估。

十五、留置中心静脉导管评估记录单:第 1 页

留置中心静脉导管、PICC 的患者应每日观察记录,发现异常情况及 时记录。

十六、手术护理记录单 手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士 对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录,应当在手术结束 后即时完成,文字工整、清晰、无错别字,各项目填写完整、准确、无 漏项。

空格处可以填写其它手术物品,未使用的手术器械和敷料空格内 用对角线斜杠表示;签名清晰可辨,不得代签名。

1、楣栏项目:科别、床号、姓名、性别 、年龄、住院号、体重、 手术间号、 手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式 、 主刀医师、手术开始时间 、手术结束时间 、患者出手术间时间、去向 (麻醉恢复室、病房、重症医学科等) 、手术器械物品灭菌是否达标。

2、手术器械物品清点核对登记:手术器械、敷料等各类物品的名称 及数量;各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。

3、底栏:器械护士、巡回护士签全名。

4、术前访视:药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康 教育、访视者签名。

5、术中护理:静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体 位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械 使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、 标本送检及巡回护士签名。

(1)手术敷料、器械清点记录准确无误,手术前后物品清点数目相 符;手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。

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(2)器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述,书写清晰 可辨,不得用“√”表示。

数字书写错误时应由当事人即时重新书写, 不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

(3)使用外来医疗器械时需登记器械的总件数;凡使用人体植入器 械必须详细填写植入物名称、数量,并及时将植入物器械包外化学指示 物粘贴于备注栏内。

(4)手术中需交接班时,器械护士、巡回护士要共同交接患者手术 进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等,并如实记录。

6、术后交接:皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流 管放置以及带回物品;手术室护士、病房护士分别签名。

手术护理记录单共两页,第 1 页印刷字体使用黑色,第 2 页印刷字 体使用绿色,建议采用正反面印刷。

附:常见护理文书表格名称 1、体温单 2、出入液量记录单 3、医嘱单 4、病危(病重)患者护理记录单 5、患者入院护理评估单 6、围手术期护理记录单 7、血糖监测单 8、跌倒风险评估单 9、压疮护理评估单第 1 页

10、压疮报告单 11、难免压疮报告单 12、皮肤压疮观察表 13、Barthel 指数评定量表 14、疼痛评估单 15、营养测评单 16、护理健康教育计划单 17、护理计划单 18、患者误吸护理风险评估表 19、保护性约束护理评估单 20、住院患者走失风险评估表 21、留置中心静脉导管评估记录单 22、手术护理记录单 23、患者出院小结、出院宣教记录单 24、护理安全知情同意书修订依据:第 1 页

 
 

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