护理记录模板

 时间:2019-10-04 04:04:34 贡献者:沈关锋

导读:个人收集整理-ZQ护理记录书写模板新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间;手术病人有 麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、健康 宣教.1 新入院:患者

修改护理记录模版
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个人收集整理-ZQ护理记录书写模板新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间;手术病人有 麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、健康 宣教.1 新入院:患者()因某某疾病(诊断必须与医疗记录一致)()于……时 间由急诊科()平车(或轮椅等)入院,入院时患者()诉……() 症状体征(含带入地各种管道、伤口情况等)()皮肤情况()患者 身份识别如:向(患者)家属解释使用腕带地目地和注意事项,并确 认书写地腕带内容,戴腕带于患者**部位.()医疗护理措施(如: 呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等)()健康宣教(探视制度 和护工收费制度).b5E2R。

备注:急诊手术未进病房,手术后进入按新入院患者书写.例:患者 因…..(诊断要与医疗记录一致)于……(时间)从急诊科送入手术 室在….(麻醉方式)行….(手术名称),于(时间)由手术室(或麻 复室)平车转入,转入时……其余同()、()、()、()().p1Ean。

病房转入:患者()因……()于……时间()由……科平车或轮椅或卧床 转入,转入时患者()诉……()症状体征(含带入地各种管道、伤 口情况等)()皮肤情况()向(患者)家属解释使用腕带地目地和 注意事项,并确认书写地腕带内容,戴腕带于患者**部位.()医疗 护理措施(如:呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等)()健康 宣教(探视制度和护工收费制度).DXDiT。

例: 患者因呼吸快,血氧饱和度下降于由神外一病区卧床转入我 科监护治疗.转入时患者神志昏迷,双侧瞳孔不等大,对光反射存在. 带入经口气管插管接小导管吸氧,头部敷料有少量渗血.带入留置尿 管通畅,尿液黄色,带入右股静脉置管及右下肢浅静脉置管各一条, 输液通畅,穿刺点皮肤无红肿.患者头部皮肤多处擦伤干燥无渗液, 双下肢皮肤多处瘀斑.与家属确认患者并解释使用腕带地目地和注意 事项,戴腕带于患者**部位.予心电监护、呼吸机辅助呼吸、睡气垫 床预防压疮等措施.向家属解释探视制度、护工收费须知,医生与患 者家属签署患者家属须知.RTCrp。

3 手术后转入病人:患者()在……(麻醉方式)()下行……(手术名称)()于…… 时间由手术室(或麻复室或放射科等)()转入方式(平车)()转入 时症状、体征、各种管道、伤口情况()皮肤情况()身份识别:与 家属确认患者后查看**部位腕带处皮肤完好,内容正确()医疗护理1/2

个人收集整理-ZQ措施()健康宣教.5PCzV。

4 自动出院病人:()生命体征()病情()术后伤口情况()有无管道()健康宣教()病人离开病房时间()出院方式.jLBHr。

例: 患者(或患者家属)要求出院,医生已向家属解释病情及出院地风险,患者(或患者家属)仍强烈要求出院并签署医患沟通书表示风险自已承担.予办理出院手续,出院时患者病情、伤口情况、及带出……(记录各种管道名称),已向家属解释各种管道地重要性及防止管道脱落等注意事项,并交待家属(或患者)回当地医院继续就医,家属表示理解.于……时间,以……方式出院 (如:由家属自行联系救护车及医护人员,于……时至病区接患者出院.xHAQX。

或由我科医护人员平车送至住院部一楼家属自行联系地救护车.)5 转出病人:患者()生命体征,病情(如:病情稳定,呼吸平顺等)()于……时间()卧床(平车)转至……病区()带出管道、伤口情况及引流液颜色性质等()皮肤情况()记录至转出时地出入量(转出时尽量倒空各种引流液及尿液),(如:小时输液量…,尿量…,饮食…,大便…克等,引流液如未倒或量少时不用统计).LDAYt。

死亡病人 :病情变化时间、抢救医嘱、死亡时间要求护理记录、医嘱、病程记录必须一致.死亡时间与最后一次心电图时间一致.(心电图上有住院号、姓名).使用每次抢救药物恢复心律及心率时都要记录当时心率.此外,病情变化时记录要有医生电话通知家属及家属到达进入病区时间.Zzz6Z。

如::医生电话通知家属.:家属到达病区,医生向家属解释病情及抢救过程.:生命征(如心率 、 血压 测不出、 测不出 )患者经积极抢救仍未恢复心率,无自主呼吸,心电监护示波 dvzfv。

呈直线,请心电诊断科行床边心电图检查提示心脏停搏,医生宣布临床死亡,家属对抢救过程表示理解.遵嘱予尸体料理.rqyn1。

7 外出检查病人:外出时记录当时生命体征.记录栏记录:患者拟行**检查.医生已向患者家属解释外出病房检查地目地及存在地风险,家属签字表示同意检查并愿意承担风险.妥善固定各管道后,医护人员送患者至**(地方).Emxvx。

回病房后:记录生命体征.记录栏写:检查完毕,患者安返病房,各管道固定好.2/2

 
 

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