病历书写格式及规范范文

 时间:2019-02-08 04:32:11 贡献者:渔家傲477

导读:山东省护理文书书写基本要求和格式 (2010 年修订版)根据卫生部《关于印发的通知》 (卫医 政[2010]11 号) 、 《关于加强医院临床护理工作的通知》 (卫医政 发[2010]7 号)和《卫生部办

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山东省护理文书书写基本要求和格式 (2010 年修订版)根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》 (卫医 政[2010]11 号) 、 《关于加强医院临床护理工作的通知》 (卫医政 发[2010]7 号)和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护 理文书的通知》 (卫办医政发[2010]125 号)的要求,切实减轻护 士书写护理文书的负担,加强基础护理,落实护理交接班制度, 保证患者安全,护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医 嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重(病危)患者护理记录 及护理日夜交接班报告。

现将现将有关要求和格式通知如下: 一、体温单(格式见附件 1) 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包 括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号(或病案号) 、日期、 手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、 体重、住院周数等。

主要由护士填写,住院期间体温单排列在病 历最前面。

㈠体温单的书写要求 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填 写。

各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰,均使用正楷字体书写。

数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。

2.在体温单 40~42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入 院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。

除手术不写具体时-Sichuanbsotm 夜 深 到 核 复 录 记 上 晚 泥 雨 汗 一 晴 黑 贪 早 起 天 每 箱 器 仪 拎 手 , 架 角 三 背 身 他 rg,led103°9'52746Zj;YELzyNvpfkw()Cx.R"GDI:JP8%W

间外,其余均按 24 小时制,精确到分钟。

转入时间由转入科室 填写,死亡时间应当以“ 死亡于 X 时 X 分” 的方式表述。

3.体温单的每页第 1 日应填写年、月、日,其余 6 天不填年、 月,只填日。

如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、 月、日。

4.体温单 34℃以下各栏目,用蓝黑、碳素墨水笔填写。

5.住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。

6.手术后日数自手术次日开始计数,连续填写 14 天,如在 14 天内又做手术, 则第二次手术日数作为分子, 第一次手术日数 作为分母填写。

例:第一次手术 1 天又做第二次手术即写 1(2) , 1/2,2/3,3/4……10/11,连续写至末次手术的第 14 天。

7.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸 时, 应补试并填入体温单相应栏内。

患者如特殊情况必须外出者, 须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上(或护理记录单) , 其外出期间,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体 温、脉搏与外出前不相连。

8.体温在 35℃(含 35℃)以下者,可在 35℃横线下用蓝黑 或碳素墨水笔写上“ 不升” 两字,不与下次测试的体温相连。

㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1.体温的记录 ⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制,以“ ×” 表示腋温, 以“ ○ ” 表示肛温,以“ ● ” 表示口温。

⑵降温 30 分钟后测量的体温是以红圈“ ○ ” 表示,再用红-Sichuanbsotm 夜 深 到 核 复 录 记 上 晚 泥 雨 汗 一 晴 黑 贪 早 起 天 每 箱 器 仪 拎 手 , 架 角 三 背 身 他 rg,led103°9'52746Zj;YELzyNvpfkw()Cx.R"GDI:JP8%W-2-

色笔画虚线连接降温前体温, 下次所试体温应与降温前体温相连。

⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单 记录空间的限制,需将体温单变化情况记录在体温记录本中。

⑷体温骤然上升(≥ 1.5℃)或突然下降(≥ 2.0℃)者要进 行复试,在体温右上角用红笔划复试标号“ √ ” 。

⑸常规体温每日 15:00 测试 1 次。

当日手术患者 7:00、 19:00 各加试 1 次;手术后 3 天内每天常规测试 2 次(7:00、15:00) 。

新入院病人,即时测量体温 1 次,记录在相应的时间栏内。

⑹发热患者(体温≥ 37.5℃)每 4 小时测试 1 次。

如患者体温 在 38℃以下者,23:00 和 3:00 酌情免试。

体温正常后连测 3 次, 再改常规测试。

2.脉搏的记录 ⑴脉搏以红点“ ● ” 表示,连接曲线用红色笔绘制。

⑵脉搏如与体温相遇时,在体温标志外画一红圈。

如“ ○ ×”、 “ ◎ ”、 “ ⊙”。

⑶短绌脉的测试为二人同时进行,一人用听诊器听心率,一 人测脉搏。

心率以红圈“ ○ ” 表示,脉搏以红点“ ● ” 表示,并 以红线分别将“ ○ ” 与“ ● ” 连接。

在心率和脉搏两曲线之间用 红色笔画斜线构成图像。

3.呼吸的记录 ⑴呼吸的绘制以数字表示,相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素 墨水笔,上下错开填写在“ 呼吸数” 项的相应时间纵列内,第 1 次呼吸应当记录在上方。

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⑵使用呼吸机患者的呼吸以○ R 表示,在“ 呼吸数” 项的相应 时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画○ R ,不写次数。

4.大便的记录 ⑴应在 15:00 测试体温时询问患者 24 小时内大便次数,并 用蓝黑或碳素墨水笔填写。

⑵用“ *” 表示大便失禁,用“ 记录于体温单内。

⑷灌肠 1 次后大便 1 次,应在当日大便次数栏内写 1/E,大 便 2 次 2/E,无大便写 0/E。

11/E 表示自行排便 1 次灌肠后又排 便 1 次。

㈢其他内容记录 1.出量(尿量、痰量、引流量、呕吐量) 、入量记录 按医嘱 及病情需要,用蓝黑或碳素墨水笔如实填写 24 小时总量。

2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规 测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录,每周至少 1 次。

入院当天应有 血压、体重的记录。

手术当日应在术前常规测试血压 1 次,并记 录于体温单相应栏内。

如为下肢血压应当标注。

入院时或住院期 间因病情不能测体重时,分别用“ 平车” 或“ 卧床” 表示。

二、病程记录中的手术清点记录(格式见附件 2) 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器-Sichuanbsotm 夜 深 到 核 复 录 记 上 晚 泥 雨 汗 一 晴 黑 贪 早 起 天 每 箱 器 仪 拎 手 , 架 角 三 背 身 他 rg,led103°9'52746Zj;YELzyNvpfkw()Cx.R"GDI:JP8%W” 表示人工肛门。

⑶3 天以内无大便者,结合临床酌情处理。

处理后大便次数-4-

械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。

1.用蓝黑、碳素墨水笔填写,字迹清楚、整齐,不漏项。

2.眉栏内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号) 、手术日 期、手术名称等。

3.物品的清点要求与记录 ⑴手术开始前,器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中 各种器械及敷料的名称、数量,并逐项准确填写。

⑵手术中追加的器械、敷料应及时记录。

⑶手术中需交接班时,器械护士、巡回护士要共同交接手术 进展及该台手术所用器械、 敷料清点情况, 并由巡回护士如实记录。

⑷手术结束前,器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的 器械、敷料,确认数量核对无误,告知医师。

⑸清点时,如发现器械、敷料的数量与术前不符,护士应当 及时要求手术医师共同查找, 如手术医师拒绝, 护士应记录清楚, 并由医师签名。

4.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。

5.术毕,巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中,一同 送回病房。

三、病重(病危)患者护理记录(格式见附件 3) 病重 (病危) 患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、 病危患者住院期间护理过程的客观记录。

1.用蓝黑、碳素墨水笔记录,规范使用医学术语,文字工整, 字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

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2.书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写一律使用阿拉 伯数字书写日期和时间,采用 24 小时制记录。

3.病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保 留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。

不得采用 刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点 书写。

5.眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号 (或病案号) 、床位号、页码、记录日期和时间。

6.详细记录出入量 ⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。

⑵输液及输血:准确记录相应时间液体、血液输入量。

⑶出量:包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等,除记录 液量外,还需将颜色、性质记录于病情栏内。

⑷根据排班情况每班小结出入量,大夜班护士每 24 小时总 结一次(7:00) ,并记录在体温单的相应栏内。

各班小结和 24 小时总结的出入量需用红双线标识。

7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征,记录时间 应具体到分钟。

(一般情况下至少每 4 小时记录 1 次,其中体温 若无特殊变化时至少每日测量 4 次。

) 8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。

记 录时间应当具体到分钟。

手术患者还应记录麻醉方式、 手术名称、-Sichuanbsotm 夜 深 到 核 复 录 记 上 晚 泥 雨 汗 一 晴 黑 贪 早 起 天 每 箱 器 仪 拎 手 , 架 角 三 背 身 他 rg,led103°9'52746Zj;YELzyNvpfkw()Cx.R"GDI:JP8%W-6-

患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。

9.签名栏内护士签全名。

10.根据患者情况决定记录频次, 病情变化随时记录, 病情稳 定后每班至少记录 1 次。

四、护理日夜交接班报告(格式见附件 4) 护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患 者的病情动态, 以便于接班护士全面掌握、 了解病房和患者情况、 注意事项及应有的准备工作。

1.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写,夜间用红色笔填写。

内容 全面、真实、简明扼要、重点突出。

2.眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分 娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。

3.书写顺序: 出科 (出院、 转出、 死亡) 、 入科 (入院、 转入) 、 病重(病危) 、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治 疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。

4.书写要求 ⑴出科患者:记录床号、姓名、诊断、转归。

⑵入科患者及转入患者:记录床号、姓名、诊断及重点交接 内容。

其重点内容为主要病情、护理要点(管道情况、皮肤完整 性、异常心理及其护理安全隐患等) 、后续治疗及观察。

⑶病重(病危)患者:记录床号、姓名、诊断。

病情变化等 记录在病重(病危)患者护理记录单上。

⑷手术患者:记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护590-° 夜 深 到 核 复 录 记 上 晚 泥 雨 汗 一 晴 黑 贪 早 起 天 每 箱 器 仪 拎 手 , 架 角 三 背 身 他 2fkw(3)Cx.4RS"GDI:JP8%7W 16'Zhijan;YbEstd,LuzocyeNrgvlpm-7-

理措施、术后观察要点及延续的治疗等。

⑸病情变化的患者:记录本班主要病情变化、护理措施及下 一班次护理观察要点和后续治疗。

⑹次日手术的患者:记录术前准备,交待下一班次观察要点 及相关术前准备情况等。

⑺特殊治疗检查的患者:记录所做治疗的名称、护理观察要 点及注意事项。

⑻特殊检查的患者:记录检查项目、时间、检查前准备及观 察要点等。

⑼外出请假的患者:记录去向、请假时间、医生意见、告知 内容等。

⑽其他:患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班, 如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。

5.护理日夜交接班报告至少在科室保存 1 年, 不纳入病案保存。

五、医嘱的处理要求 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱单分为长 期医嘱单和临时医嘱单。

1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机,护士不得转 抄转录。

2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病 案号) 、 页码、 起始日期和时间、 长期医嘱内容、 停止日期和时间、 医师签名、护士签名。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱 内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。

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3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应 当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间, 应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。

需要取消时,应当使用红色笔 标注“ 取消” 字样并签名。

4.一般情况下,医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需 要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。

抢救结束后,医师应当 即刻据实补记医嘱。

六、为有效落实各项治疗护理措施,保证患者安全,病房要 建立以下记录内容,不纳入病案保存 1.患者需记录出入量时,建立出入量记录单,放置于患者 床旁,护士随时记录。

根据排班情况每班小结出入量,大夜班护 士每 24 小时总结 1 次(7:00) ,并记录在体温单的相应栏内。

2.根据病情需进行连续性血压观察时,建立血压监测记录 单,大夜班护士将 24 小时血压动态变化总结记录在体温单的相 应栏内。

每日血压监测不超过 2 次(包括 2 次) ,数据直接记录 在体温单的相应栏内。

3.根据医嘱需进行连续性心电监护者,建立心电监护记录 单,放置于患者床旁,至少每 2 小时观察记录 1 次。

4. 建立健康教育计划单, 放置于患者床旁, 护士随时记录。

5.入科介绍单、护理巡视单、各种治疗单及处置单、床边 输液单、转科患者评估交接单及其他各种提示单等格式及要求不 变。

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