护理文件书写规范及管理制度

 时间:2018-12-27 05:09:54 贡献者:考拉文库

导读:病区医疗护理文件管理制度病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护 理的重要记录,也是医疗、教学、科研积累的原始资料,它不仅是卫 生行政管理机构统计和检查

处方管理办法中华人民共和国卫生部令第53号自什么时间施行
处方管理办法中华人民共和国卫生部令第53号自什么时间施行

病区医疗护理文件管理制度病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护 理的重要记录,也是医疗、教学、科研积累的原始资料,它不仅是卫 生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据, 也是法律上的 证据,因此,必须建立严格的管理制度,加强管理。

1、由病区护士长负责管理:护士长不在时,由主班护士负责管 理,各班护理人员均须按照要求执行。

2、住院期间各种医疗护理文件,要按规定固定位置放置、记录 使用后及时放回原处。

3、护理文件应妥善保管,体温单、医嘱单、护理记录单、手术 护理记录单, 应作为病历的一部分放入病历中, 按病历管理规定保管。

4、严格病历管理制度,病历中的各种表格均需排列整齐,保持 清洁,防止污染,不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢 失或窃取。

5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控 人员外,其他任何人,包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件 的记录资料,不得自行携带病历出科室,外出会诊或转院时,只允许 携带病历摘要。

6、患者出院或死亡后,病历须按规定排列整齐后,面交病案室负 责保管。

7、各种护理文件的保存期限须按要求进行,病室交班报告本用 完后须妥善保存二年,以备查阅。

医嘱本及各种医嘱执行单的保存期 限一般不少于二年。

护理文件书写规范一、基本要求:1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的综合,是病历的组成部分。

包括体温单、医嘱单、护理 记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院 指导单、病室护理交班志等。

2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名,盖章无 效。

3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,需复 写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

一页中应使用同一种颜色 的笔书写。

4、书写护理记录应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通 顺,标点正确。

书写过程中出现错字时,应当在错字上划双线,并应 保持原记录清晰可辨。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。

5、书写时应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式 译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

6、体温单、医嘱单、护理记录(一般护理记录、危重护理记录) 、 手术护理记录随病案长期保存。

7、护理记录应当按照规定的内容书写,由注册护士签字;实习 护士、试用期护士及进修护士书写的记录,应由带教注册护士审阅、 修改并签全名。

修改时原则上不能修改内容、只能改错字。

若书写过

程中出现错字时,请使用本色笔,在错字上划双横线,字改在侧面或 上面,签全名。

如修改地方过窄,可拉至右或左侧空白处,以不跨入 装订线为准,且保持原记录清楚、可辩。

8、 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任, 修改时应当注明修改日期并签名,并保持原记录清楚可辩。

9、因抢救急危重症患者,未能及时书写护理记录的,应在抢救 结束后 6 小时内,据实及时补记,并加以注明。

二、护理文件书写规范(一)体温单 体温单主要由护士填写,用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其 它情况。

住院期间体温单排列在病历最前面。

1、体温单为表格式,内容包括患者姓名、科室、床号、住院病 历号、日期、住院天数、术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、小便、 大便次数、总出入量、体重、药物过敏、其它、页码等。

2、体温单的绘画要求清晰,点圆线直,点线分明,大小粗细、 颜色深浅一致,页面清洁。

3、楣栏:用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写 ⑴姓名。

⑵科别。

⑶床号:如 3 病室 21 床应写成 3—21。

⑷住院号。

4、日期栏:用蓝黑墨水、碳素黑水笔填写,每页第一日应填写

年、月、日,中间以横线隔开(如 2004—8—28) ,其余 6 天只填写 日,如在 6 天中遇到新的月份应填月、日(如 9—1)遇到新的年度 填写年、月、日(如 2005—1—1) 。

5、住院天数栏:用红墨水笔填写,阿拉伯数字记录,自住院日 起依次连续写至出院日。

6、术后天数栏:术后次日为术后第一日,用红墨水笔依次填写 至第 14 天止, 如在 14 天内有 2 次手术, 在 2 次手术后第一天写成 1 (2) ,括号内的“2”表示第二次手术, “1”表示术后第 1 天,依次填写至 第 14 天如 14(2) 。

7、体温、脉搏、呼吸的绘制 (1)体温:每格为 0.1℃,用蓝笔绘画。

①口腔温度用蓝点“● ”表示 ,腋下温度以蓝“× ”表示,直肠温度 用蓝圈“○ ”表示。

②绘制叉的中心在体温单相应的横线上, 大小相当于一小竖格的 高度,两叉间用蓝笔画线相连,连线要直。

③高热降温体温记录的绘制,体温超过 39℃,要做降温处理, 降温措施实施后,半小时再测体温,测温结果以红圈“○ ”表示,画在 降温前体温的同一纵格内,并用红虚线与降温前体温相连,如降温处 理后体温没有下降或反而上升,则在原体温符号外画红圈表示,病人 体温突然上升或下降或与疾病不相符时,应重新测试复核,复核体温 与原体温相符时在原体温右上画“V( ” verified,核实) 。

并将所测得体温 记于护理记录单上,下一次测得体温仍与物理降温前所测体温相连。

④体温不升者,用蓝墨水笔在 35℃以下顶格用“↓”表示。

“↓”占 3 小格。

⑤新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测 2 次(8—4) ,连测 3 天。

体温在 37.5—38.4℃之间每日测 4 次, 手术病人术后 3 日内每日测 4 次体温,体温超过 38.5℃以上,每 4 小时测量体温一次,均待体温 正常 3 天后改为每日测一次,一般住院患者每日测量一次。

⑥在体温 42—40℃的位置用红墨水笔在相应时间栏内纵向顶格 书写入院、手术、分娩、转科、出院或死亡时间,书写时,内容和时 间之间划竖破折号(占 3 小格) ,内容每字占两小格,时间用大写, 每字占两小格。

转科病人,转出科室不写,由转入科室书写转入及时 间。

⑦患者如拒测、外出或请假等原因未测体温,在 42—40℃之间 用红墨水笔竖式注明“拒测” 、 “外出” 、 “请假” , 前后两次体温断开中间不连 线。

病人临时外出 2 小时内,一律补测。

(2)脉搏: ①每小格为 2 次,脉搏以红圆点“●”绘画,绘制的点要圆,直径 相当于 1 小竖格,两点之间用红笔画线相连,连线要直,点线密接。

②体温与脉搏重叠时,先画体温符号外画红圈表示。

③脉搏短绌时,测得的心率以红圈“○ ”表示,相邻心率以红线相 连,如需记录脉搏短绌图表,在脉搏与心率两曲线间用红笔划直线填 满。

使用心脏起搏器的患者,心率应以“H”表示。

(3)呼吸:

①呼吸用蓝“●”表示,绘制的点要圆,直径相当于 1 小竖格,相 邻两次呼吸用蓝线相连,连线要直,点线密接。

②呼吸与脉搏重叠时,可在红点“●”外,画一蓝圈。

8、下栏 (1)下栏内容包括小便、大便次数、体重、血压、总入量、总 出量、药物过敏、其它、页码。

(2)下栏内容均用红笔填写,数据以阿拉伯数字记录,免写计 量单位,记录大、小便 及总出入量应 24 小时记录一次,填写在相应 栏内。

①小便栏:小便已解记录次数,留置尿管以 ml 为单位记录,小 便失禁以“*”表示,导尿用符号“C”表示, (如 200/c 表示导尿后尿量 200ml) ; ②大便栏:大便已解记录次数,如未解大便以“0”表示,大便失 禁以“※”表示,灌肠符号以“E”表示,0/E 表示灌肠后无大便排出,1/E 表示灌肠后大便 1 次;1—2/E 表示灌肠前有 1 次大便,灌肠后又有 大便 2 次。

3 天未大便者要予以处理,特殊情况除外。

③血压、体重栏:应当按医嘱或护理常规测量并记录。

每周至少 记一次,入院当天应有血压、体重的记录,入院时或住院期间因病情 不能测量体重时,分别用“平车”或“卧床”表示。

④出入量栏:记录出入量者,在相应格内只填写数量不写单位, 于 7am 由夜班护士记录。

⑤药物过敏栏:患者如果有药物过敏,应在相应栏内用蓝黑钢笔 填写过敏药物名称,阳性标志用红笔(+)表示。

多种药物过敏时, 可依次填写。

⑥其它栏:其它栏作为机动,根据病情需要填写,如特别用药、 胃肠减压量、引流量等。

(二)医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令,是医生拟定治疗、 检查计划的书面嘱咐,也是护士执行治疗等工作的重要依据,还是护 士完成医嘱前后的查核依据。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单两 种。

1、长期医嘱单书写要求 长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的按时间反复执行的书 面医嘱。

有效时间一般在 24 小时以上,如果医师未注明停止,则一 直有效。

长期医嘱的内容及顺序为:护理常规、护理级别、饮食、病 重、病危、护理(体位、吸氧、记出入量、心电监护、引流管……) 、 治疗(口服、皮下注射、肌肉注射、静脉推注、静脉滴注、外用药) 等。

(1)长期医嘱的内容及起始、停止日期、时间由医师直接书写 在长期医嘱单上,并在医嘱登记本上登记。

(2)护士处理执行每项医嘱后,应用红墨水笔及时填写执行时 间或停止执行时间(应具体到分钟) ,并签全名。

签名要用正楷字。

(3)开立分娩、手术、转科、重整等医嘱,均应在医嘱的最后 一项下面用红钢笔画一横线,红线上的医嘱即自行停止,不再执行。

(4)一次开写多项医嘱时,护士只需在第一项和最后一项书写 开始时间和签名,中间用“、 、 ”相连,不需要逐项填写。

(5)医嘱不得涂改,长期医嘱开错时,可即时停止该医嘱,护 士亦于同时间停止该医嘱。

2、临时医嘱单书写要求: 临时医嘱是医师根据患者病情需要开立的,有效时间在 24 小时 之内,是一般仅执行一次的书面医嘱。

包括立即执行(st 或即刻)临 时备用医嘱(SOS) ,仅在 12 小时内有效,过时自动失效。

部分医 嘱有限定执行的时间,如手术、检查、X 线摄片等。

临时医嘱内容有: 各种检查、一次性治疗、会诊、手术、出院等。

(1)临时医嘱的内容:日期、时间由医师直接书写到临时医嘱 单上,并在医嘱登记本上登记。

(2)临时医嘱的处理应由执行护士签名。

护士处理执行每项医 嘱后,用红墨水笔及时填写执行时间(时间具体到分钟) ,并签全名, 签名应字迹工整,清晰可辨,上下对齐不出格。

保持页面整洁。

(3)输血需经两人核对后方可执行,核对人均应在执行签名栏 内签名。

(4)写错或因故取消该医嘱时,不能任意涂改、医师在需要取 消的该项医嘱上用红墨水笔书写“取消”二字,并在该医嘱的右下角用 红笔签全名,护士对此医嘱不需处理及签名。

(5)今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者并签名,执行 时间为通知患者的时间,其它辅助检查的执行签名与此相同。

(6)要求立即执行的“st”医嘱,需在 15 分钟内执行。

(7)临时备用的“SOS”医嘱,仅在 12 小时内有效。

若在 12 小 时内未使用,则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行” ,并 在签名栏内签名。

(8)各种药物过敏试验,其结果记录在该条医嘱的末端,用圆 括弧内加标示符号表示。

阳性结果用红墨水笔记录为“ ( +) ,阴性结果 ” 用蓝黑墨水或碳素墨水记录为“ (—) , ” 其执行时间栏内签写做皮试的时 间(具体到分钟) 。

凡出现药物过敏试验阳性(+)时,由执行护士负 责将过敏药物名称及阳性结果标志(+)分别填写在体温单、床头卡 的相应栏内及病历牌的封面上。

对于 24 小时后出现迟缓反应者,应 及时记录到护理记录单上。

(9)因故(如缺药、拒绝执行等)未执行的医嘱,每班交接, 应有失效时间,当班护士在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行” , 并在签名栏内签全名,其原因应在护理记录单中注明。

(10) 一次开写多项医嘱时, 护士只需在第一项和最后一项书写 开始时间和签名,中间用“、 、 ”相连,不需要逐项填写。

3、医嘱的处理原则及处理方法 (1)处理原则: ①先执行后转抄:处理长期医嘱时,护士应先签名,后转抄到医 嘱执行单上。

②先急后缓: 处理多项医嘱时, 应首先判断执行医嘱的轻重缓急, 合理及时地安排执行顺序。

③先临时后长期:临时需即刻执行的医嘱,应立即安排执行。

④医嘱执行者签全名:医嘱执行者,需在医嘱登记本,医嘱单上 签全名。

(2)处理方法: ①长期医嘱: 由医生直接开写在长期医嘱单上, 注明日期、 时间、 签全名, 执行护士签名后先将医嘱单上的医嘱分别转抄在各种医嘱执 行单上,如服药单、注射单、治疗单(吸氧、雾化、冲洗、专科常规 护理等)饮食单等,并用红笔在医嘱登记本的护士签名栏内签全名, 示已处理。

②临时医嘱、 护士先执行后在医嘱单上注明执行时间, 并签全名, 然后用红钢笔在医嘱登记本的护士签名栏内签全名,示已处理。

临时 备用医嘱(SOS) ,可暂不处理,待患者病情需要时执行,执行后按 以上方法处理。

③停止医嘱:长期医嘱停止后,护士首先在相应的执行单上将所 停止的医嘱用红线划去,并注明停止日期、时间、签全名。

再在医嘱 单的相应栏内注明停止时间,签全名,示已执行。

然后在医嘱登记本 上签全名,示已处理。

4、医嘱处理的注意事项: (1)医嘱必须经医师签名后才有效,除非抢救、手术过程中, 一般不执行口头医嘱,执行口头医嘱时护士应先复诵一遍,并请医师

查对药物、双方确认无误后方可执行。

应保留药物空安瓿,经两人核 对后再弃去,结束后医生应及时(6 小时内)据实补写医嘱,执行护 士签名。

(2)对有疑问的医嘱,处理时应先与主管医生联系,了解清楚 后方可执行,护士发现医嘱有错误,应向医生提出更改、并有权拒绝 执行医嘱。

(3)需交下一班执行的临时医嘱,要交待清楚,并在护士交班 报告本上注明。

(4)护士处理医嘱要及时、准确,签名字迹工整、清晰可辨, 不得涂改,保持页面整洁。

必须更改或撤销时,应用红笔填“作废”字 样。

长期医嘱执行单(注射治疗单、口服治疗单、输液卡等)抄写时 药名、剂量、用法准确,填写齐全、规范。

转抄后,必须经第二人查 对确认后,方可执行。

(5)一般情况下,长期医嘱应在上班后 2 小时内开出,并要有 准确的开始和停止日期、时间。

护士要在上午 10 点以前完成。

新入 院病人、重危抢救病人、术后病人及手术当日可随时下达医嘱,并在 医嘱登记本上登记,还须向当班护士口头交待“有长期医嘱” ,上午 10 点以后下达的临时医嘱,也应在医嘱登记本上登记,并向当班护士口 头交待“有临时医嘱” 。

(6)执行医嘱者要严格查对制度,做到三查七对,防止差错事 故发生。

(7)坚持医嘱每班查对,夜班护士查对当日所有医嘱,护士长

每周组织总查对一次所有患者的医嘱制度。

当班查对, 夜班总查对后, 均应在医嘱登记本的相应栏内签全名(用红钢笔) ,护士长每周总查 对后在“医嘱查对登记本”上登记签名。

每次查对都必须由 2 人以上进 行。

(8)使用后的“长期医嘱执行单”和“医嘱登记本”要妥善保存,保 存时间一般不少于 2 年。

(三)护理记录单 护理记录单是全面反映病人病情、 护理活动内容、 效果等的记录。

1、护理记录书写要求: ⑴每位入院患者均须建立护理记录。

⑵护理记录由护士如实填写,每次记录结束均须签全名。

⑶记录时间: 上午 7:00 至下午 6:59 用蓝笔填写, 下午 7:00 至次 日 7:00 用红笔填写。

⑷楣栏用蓝黑墨水、 碳素墨水笔填写, 内容包括患者姓名、 科室、 床号、住院号、诊断等。

⑸护理记录应包括:日期(月、日,首次记录和跨年的第一次记 录应写 XX 年) 、时间(应具体到分钟) 、生命体征、出入液量、病情 观察和护理措施及效果 ⑹病情观察和护理措施及效果记录要求按日期、时间、顺序及时 准确,简明扼要,重点突出,医学术语正确,病情变化要体现动态性, 记录要体现连续性和完整性。

护理措施要体现时效性, 做什么记什么。

记录涵盖内容主要有以下几点:

①首次护理记录:由接诊护士在本班次内完成。

主要记录病人的 入科时间、主诉、主要症状及体征、心理状态、给予的主要治疗(执 行医嘱及给药情况)和护理措施及效果等。

②病程记录:应反映护理工作的连续性,客观的记录病人住院期 间的精神、饮食、用药、处理,观察到的病人的客观病情变化,护理 措施和效果。

③手术前后护理记录的内容应包括: 术前护理记录:记录拟定手术时间、手术名称,对病情的观察、 术前准备情况,术前健康教育及向病人交待的注意事项,术前用药和 特殊病情变化。

术后护理记录:重点记录麻醉方式、手术名称、患者术后返回病 房时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、各种引流 情况,术后医嘱执行情况等的术后病情变化。

④孕产妇护理记录:产前记录胎位,胎心、宫缩等;产后记录分 娩时间、方式及阴道流血、排尿情况以及婴儿性别,有无窒息、畸形 等情况。

⑤凡特殊检查、治疗、需禁食等,应交待本班完成情况和下一班 要求完成的项目及注意事项。

⑥夜班记录: 除上述各项要求外, 还应记录病人在夜间睡眠情况。

⑦出院(转出)记录:记录出院(转出)时间,疾病转归、出院 指导等。

⑧死亡护理记录:重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间,并

与医疗记录一致。

(7)出入量记录:根据医嘱详细、准确记录出入量。

①入量:包括饮食含水量及饮水量,静脉输液、输血量。

a、饮食量:每餐食物记在入量的“项目”栏内,食物含水量和每 次饮水量应及时准确记录实入量。

b、输液及输血:准确记录相应时间液体输入量。

②出量:包括小便、呕吐量、出血量、大便(单位为 g,水样大便 或便血时单位用“ml” ) ,各种引流液量等,除记量(ml)外还需观察其 颜色及性质,并记录于病情栏内。

③出入量小结、总结: 每班在下班前均需作出入液量小结,夜班(7am)作 24 小时出 入量总结,并记录于体温单的相应栏内,小结和总结前均需先划一横 线,画线用笔相同于小结、总结的颜色,线要直,小结要注明时间, 总结无需写时间。

(8)页码用蓝黑墨水、碳素墨水逐页填写。

2、一般患者护理记录: (1)一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住 院期间护理过程的客观记录。

(2)一般患者护理记录常用于二级护理、三级护理病人。

(3)一般患者护理记录的内容包括记录日期和时间、生命体征, 病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

(4)病情有变化或医嘱更改护理级别后,护士应及时按危重病

 
 

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