护理记录单书写要求201211

 时间:2019-05-15 05:12:38 贡献者:亿度文库

导读:如对你有帮助,请购买下载打赏,谢谢!护理记录单书写要求一、 书写的方法及具体要求 (一)所有住院病人护理记录均要建立护理记录单(一般或 危重) 。1.危重、 一级护理、 医嘱心

内科护理记录单书写中出现的问题及方法
内科护理记录单书写中出现的问题及方法

如对你有帮助,请购买下载打赏,谢谢!护理记录单书写要求一、 书写的方法及具体要求 (一)所有住院病人护理记录均要建立护理记录单(一般或 危重) 。

1.危重、 一级护理、 医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。

2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。

3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般 患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者 护理记录单。

4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理 记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者 护理记录单。

(参照样例)(二)护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。

(三)时间的书写:应是书写者提笔开始书写的时间,不能 提前或拖后,要事实求是,一天内只写一次日期即可,其它 只写具体时间。

(四)格式的书写:按照记录单相关对应内容填写,眉栏所 有项目及页码不能空缺。

(五)统一使用黑色签字笔,做到文字工整,字体大小尽量 保持一致,字迹清晰,不能龙飞凤舞,不易辨认,即使是签 名也要整齐划一,不能随意行事,不得涂改,若出现错字时,

如对你有帮助,请购买下载打赏,谢谢!应用原笔在错字的上方划双横线,将正确的字写在上面,不 必因一两个错字将整页重新抄写。

一页内涂改三处应重新书 写,代抄者要保留原稿,一并放入病历中,不得用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹,特别是关键数据有涂改或 不清,如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等,在法律 上易引起争议。

(六)护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅 到水渍、污渍。

(七)记录频次原则上随病情变化及时记录。

所有患者均要 求入院首次记录在入院 1 小时内完成,危重患者书写更要及 时(半小时内完成)医嘱未开记出入量不用记出入量。

1.一级护理患者至少每半小时巡视一次,每 2 小时记录一次生命 体征(体温/脉搏/呼吸/血压) ;有心电监护者每小时记录一次监 护仪所示(体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度) ;表格未含 的特殊护理措施,伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新 置、 脱落重置、 更换、 拔管等在病情观察及措施栏内注明, 白班、 夜班至少各记录一次。

遇特殊情况(临时降压、止痛、急诊检查 等)随时记录。

2.所有外科术毕回病房患者当时、 回房隔半小时、 回房隔 1 小时、 回房隔 2 小时(如 15:00 术毕回病房,则 15:00;15:30;16: 00;17:00)测脉搏、呼吸、血压并记录,二级护理者生命体征 平稳后改每 4 小时测生命体征并记录至术后 24 小时后改一般患

 
 

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