危重护理记录单的书写

 时间:2011-10-27 04:37:57 贡献者:洞庭飞木乔

导读:危重护理记录单的书写 危重护理记录单的书写 护理记录单危重护理记录单常用于危重、抢救、大手术后,以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全 面情况和需要记录出入量的病人。 1.记录

危重护理记录单
危重护理记录单

危重护理记录单的书写 危重护理记录单的书写 护理记录单危重护理记录单常用于危重、抢救、大手术后,以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全 面情况和需要记录出入量的病人。

1.记录内容及要求 一般包括病人的生命体征、出入量、病情动态及处理等。

根据医嘱及病情需要,一般记 录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及 其反应、主要抢救措施及特殊护理等。

要求 (1)记录内容真实、准确、完整、简明扼要,使用确切的医学术语。

(2)文字书写清晰,简练、无错别字。

(3)记录及时,不得涂改(发现记录错误时,在错字上划双横线,并签名) 。

(4)数字一律用阿拉伯数字及公认的缩写。

(5)日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。

(6)依时间顺序书写(应为实际给药、治疗及护理的时间) 。

2.记录方法 (1)用蓝黑墨水笔填写眉栏各项:姓名、病室、床号、诊断、住院号、记录日期、页码 等。

眉栏扩页数必须填写完整。

(2)出入液量记录:病人摄入的食物及液体量对于有些疾病尤其是内科疾病、外科伤术 后具有重要的治疗意义,补充体液的剂量与速度,体液平衡的观察,心肺肾功能评价,胃肠 营养监测,尿量的监测更是评价全硬外麻术后病人的恢复的重要指标,是液体疗法时护理的 重要环节,故准确记录病人的出入水量是护士的重要工作之一,是作为治疗疾病的依据之一, 也是估计病情好转及治疗有效程度的方法之一,因此,对出入液量的测量与登记均应准确无 误。

根据医嘱执行,将出入液体种类及量记录在相应内容栏内。

入量:包括每餐进食的种类 及食物中的含水量,饮水量,输入液量、输血量等(注明名称、单位、浓度、剂量、用法等)。

出量:包括尿量、呕吐量、大便量及各种引流液等。

同时在病情栏内,还需记录其颜色、性 质等。

当班护士应做好日间小结和 24 小时总结, 白班于下午 6 时做出入量小计 (画一红横线, 小结日间出入量),夜班护士于晨 7 时总结 24 小时出入量(画一红横线,总结后,再画一红 横线)。

并用蓝黑墨水笔填入相应格内。

(3)生命体征记录:详细准确记录生命体征,记录时间应具体,记录频次应根据患者病 情变化而定。

(4)病情记录内容:患者或家属主诉(不适、感觉) ,护理人员所观察到病情变化、临床 表现、心理及行为的改变以及实验室报告等,根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、 护理效果等,手术患者应重点记录:麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、 引流情况等。

抢救记录应详细描述病情变化经过,准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间, 并与病历一致,如不能及时完成记录应在抢救结束后 6 小时内补全记录。

(5)每一条记录后签全名,以示负责。

同一时间点多行记录第一行和最后一行签全名。

(6)病人出院后应将临床护理记录单归病案内。

床头和病人一览表应挂上记出入量的标 志,便于工作人员了解和及时记录。

每日摄入量:包括静脉通道以及消化道摄入量,记录内容包括饮水量、输液量、输血量、食物中含水量等。

①对口服的液体应先测量后口服,为准确记录口服入液量,可用量杯 或已测过容量的容器。

牛奶果汁等可以参照包装袋的标注容积,再换算成含水量。

小儿喂奶 可将母乳挤入奶瓶,参照奶瓶刻度计算,要注意减去吐奶量。

②固体食物记录其单位数目, 如馒头两个、饼干两块、米饭 1 碗,鸭梨一个,并折算记录其含水量(见附表)。

③输液量、 输血量计算要准确。

所有记录数据精确到个位(毫升)即可。

特殊情况比如维生素 c、酚璜 乙胺等药物的小儿用量可能会精确到小数点后一至两位,但是对于出入量记录时可以忽 略??每日排出量:包括尿量、引流量、呕吐量、大便丢失的水分和不显性失水等。

排出后立即记录,字迹清楚。

①粪便的性状与与含水量有关应在病情记录中详细描述。

②对保留导 尿的病人记录每次放出量和更换尿袋时的尿量,以求准确,读数时应尽量往侧面平拉尿袋, 或者放入量筒中读取体积;自行排尿者,应记录每次尿量,将尿收集在带刻度的容器内读数, 没有条件的情况下可依生活常识如比照 500ml 的矿泉水瓶子估计尿量;小儿使用尿布时应先 称一称干尿布的重量,等孩子尿到尿布上后,再称湿尿布的重量,计算体积。

③对其他排出 液,如呕吐物、涌出物,渗出液,引流液、穿刺液(如脑、腹腔穿刺抽出液)、胃肠减压抽 出液等,能准确收集的应加以准确测量和记录;对尿便失禁病人、呕吐在床上、地上,伤口、 体腔等广泛出血、渗出,过量出汗、气管切开等无形蒸发、难以准确测量时,应在表上注明 并以估计数量记录。

讨论:还有一种特殊情况,也需要记录出入量,那就是术区缓慢冲洗(比如奥美定取 出术后生理盐水或药物冲洗)或膀胱冲洗等,因为引流出量中难以区分体液渗出量和冲洗液 量,所以也需要及时准确地记录进量和出量??一些参考数据 一些参考数据 参考① 每日生理需水量 婴儿每日需水量 150ml/kg,以后每增加 3 岁减少 25ml/kg,9 岁每 日约为 75ml/kg,至成人 45-50ml/kg 小儿 体重第一个 10kg 需水量 100ml 第二个 10kg 需水量 50ml 第三个 10kg 需水量 20ml 比如 25kg 体重的病儿,其每日需水量为 10*100+10*50+5*20=1600ml

② 婴儿每日尿量为 400-500ml,幼儿 500-600ml,学龄前期 600-800ml 小儿正常每日尿量 ml 约为: (年龄-1)*100+400 正常成年人每日尿量 1000-2000ml,﹥2500ml 为多尿,﹤400ml 为少尿,﹤100ml 为无尿. . ③ 胃容量 成年人胃在中等充盈时容量约为 1500ml. 新生儿胃容量为 30—60ml,1—3 个月 90—150ml,1 岁时 250—300ml,因哺乳不久幽门开放,胃容物逐渐流入十二指肠,故实际哺乳 量常超过上述胃容量. ④ 胃排空时间因食物种类而异,粘稠而乳凝块大的乳汁排空慢,水为 1.5—2 小时,母乳 2—3 小时,牛乳 3—4 小时 ⑤ 膀胱容量 膀胱的平均容量,正常成年人约为 300—500ml 最大容量可达 800ml,新生儿约 为成年人的 1/10,即 30—50ml,老年人因为膀胱肌肉的紧张力降低,故容积增大,女性膀胱容 量较男性为小. 小儿膀胱容量(ml)约为[年(岁)+2]*30 比如 2 岁时膀胱容积为 120ml, 6 岁时膀胱容积约为 240ml 医院常用食物及水果含水量医院常用食物含水量 原料重 量(g) 100 50 25 50 50 50 100 50 150 10 50 7 50 40 含水量 食物 (g) 240 400 200 250 25 25 20 25 34 80 20 25 2 12 30 松花蛋 藕粉 鸭蛋 馄饨 牛奶 豆浆 蒸鸡蛋 牛肉 猪肉 羊肉 青菜 大白菜 冬瓜 豆腐 带鱼 1 大碗 1 大杯 1 大杯 1 大碗 1个 1 大碗 单位 原料重量 (g) 60 50 100 100 250 250 60 100 100 100 100 100 100 100 100食物 米饭单位 1 中碗含水量 (g) 34 210 72 350 217 230 260 69 29 59 92 96 97 90 50大米粥 1 大碗 大米粥 1 小碗 面条 馒头 花卷 烧饼 油饼 菜包 水饺 蛋糕 饼 干 油 条 煮鸡蛋 1 个 1个 1个 1个 1个 1个 1个 1块 1块1 大碗(2 两) 100豆沙包 1 个各种水果含水量

名称 西瓜 甜瓜 西红柿 萝卜 李子 樱桃 黄瓜 苹果 梨子重量(g) 100 100 100 100 100 100 100 100 100含水量(g) 79 66 90 73 68 67 83 68 71名称 葡萄 桃子 杏子 柿子 香蕉 橘子 菠萝 柚子 广柑重量(g) 100 100 100 100 100 100 100 100 100含 水量(g) 65 82 80 58 60 54 86 85 88

 
 

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